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Escoliose Neuromuscular
Cifose de Scheuermmann
Escoliose Idiopática
O que é Escoliose Idiopática?
A escoliose é uma deformidade tridimensional da coluna e da caixa torácica.
Pode desenvolver como uma única curva primária (semelhante à letra C) ou como duas curvas (uma curva primária junto com uma curva secundária de compensação que forma uma forma de S).
A escoliose pode ocorrer apenas na parte superior das costas (área torácica) ou na parte inferior das costas (lombar), mas se desenvolve mais comumente na área entre a área torácica e lombar (área toracolombar).
A gravidade da escoliose é determinada pela extensão da curvatura da coluna vertebral e pelo ângulo de rotação do tronco (ATR).
Em 80% dos pacientes, a causa da escoliose é desconhecida. Esses casos são chamados de escoliose idiopática e representam cerca de 65% das escolioses estruturadas.
A maioria dos casos de escoliose idiopática tem base genética, mas os pesquisadores ainda não identificaram o gene ou genes responsáveis por eles.
Anomalidades físicas
Os pesquisadores estão investigando possíveis anormalidades físicas que podem causar desequilíbrios nos ossos ou músculos que levariam à escoliose. Entre eles estão os seguintes:
Músculos ao redor das vértebras: algumas pesquisas sugerem que os desequilíbrios nos músculos ao redor das vértebras podem tornar as crianças suscetíveis a distorções da coluna à medida que crescem.
Arcos Plantares Altos: um estudo mostrou uma maior incidência de arcos plantares anormalmente altos nos pés de pessoas com escoliose idiopática, sugerindo que a alteração do equilíbrio pode ser um fator em certos casos.
Problemas de coordenação: alguns especialistas estão analisando os desequilíbrios hereditários na percepção ou coordenação que podem causar crescimento assimétrico na coluna de algumas crianças com escoliose.
Fatores Biológicos
Vários fatores biológicos podem contribuir para a escoliose:
Há pesquisas examinando possíveis anormalidades no colágeno, a proteína estrutural crítica encontrada nos músculos e ossos.
Enzimas conhecidas como metaloproteinase de matriz estão envolvidas no reparo e na remodelação do colágeno.
Em níveis elevados, no entanto, as enzimas podem causar anormalidades em componentes dos discos intrevertebrais, contribuindo para a degeneração do disco.
Alguns pesquisadores encontraram altos níveis das enzimas nos discos de pacientes com escoliose, o que sugere que as enzimas podem contribuir para a progressão da curva.
Outros pesquisadores estão investigando um possível gene defeituoso responsável pela produção de fibrilina, um importante componente do tecido conjuntivo, que compõe ossos e músculos.
Algumas pesquisas encontraram maiores anormalidades em uma proteína que se liga ao cálcio, chamada calmodulina plaquetária, entre pacientes com escoliose em comparação com a população em geral.
Outros pesquisadores estudaram a melatonina, um hormônio secretado no cérebro que está envolvido com o sono e o crescimento. Estudos em animais e alguns estudos em humanos encontraram anormalidades associadas à escoliose.
Classificação
Início precoce
- A escoliose infantil ocorre em crianças com 3 anos de idade ou menos.
- A escoliose juvenil ocorre em crianças entre 4 e 9 anos de idade.
Início tardio
A escoliose idiopática do adolescente ocorre entre 10 e 17 anos de idade. A escoliose idiopática do adulto é um aumento lento da curvatura que se torna durante a adolescência em um indivíduo saudável e progride durante a vida adulta.
A escoliose degenerativa adulta, também conhecida como escoliose “de novo”, começa no paciente adulto devido à degeneração dos discos, artrite das articulações facetárias adjacentes e colapso e compressão do espaço discal.
Quadro Clínico
A escoliose geralmente é indolor. Freqüentemente, a própria curvatura pode ser sutil demais para ser notada até mesmo por pais mais observadores.
Alguns podem notar uma postura anormal em seu filho em crescimento, que inclui a cabeça inclinada, a escápula protuberante e um quadril ou ombro mais alto que o outro, causando um vinco irregular. A criança pode inclinar-se mais para um lado do que para o outro.
Com escoliose mais avançada, a fadiga pode ocorrer após ficar sentado ou em pé por muito tempo. As curvas causadas por espasmos musculares na coluna às vezes podem causar dor.
Quase sempre, entretanto, não há sintomas de escoliose leve, e a condição geralmente é detectada pelo pediatra ou educador físico fazendo o teste ADAMS:
A gravidade da escoliose está ligada ao grau da curva medida pelo ângulo de Cobb, potencial de crescimento, anomalias da curva, e tende a piorar em meninas e na região torácica.
Portanto é fundamental checar o grau de maturidade esquelética (ausência de menstruação e caracteres sexuais secundários e RISSER baixo indicam alto potencial de crescimento), pois, quanto mais jovem, maior a possibilidade de progressão da curva.
Determinar a agressividade da escoliose é importante uma vez que curvas progressivas podem levar a deformidade estética e funcional incapacitante e, em casos mais avançados, evoluir com restrição da expansão pulmonar, causando distúrbios respiratórios.
Estimando a extensão da progressão da curvatura
Em Crianças e Adolescentes:
- Em um estudo de pacientes cujas curvas progrediram após o diagnóstico, 34% progrediram mais de 10 graus, 18% progrediram mais de 20 graus e 8% progrediram mais de 30 graus.
Na escoliose de início adulto:
- Curvaturas abaixo de 30 graus quase nunca progridem, a menos que entretém degeneração (hérnia de disco e artrodese).
- A previsão da progressão em curvas em torno de 40 graus não é clara.
- Curvaturas acima de 50 graus apresentam grande risco de progressão.
Teste Genético:
Para ajudar a determinar se uma curva vai piorar , este teste é apenas para um grupo seleto de crianças. São meninas caucasianas com idades entre 9 e 13 anos, com curvas de 10 a 25 graus. Os pesquisadores estão trabalhando para melhorar o teste para incluir todos os grupos étnicos.
Exames
Raio-X panorâmico: normalmente é suficiente para diagnosticar a escoliose. Utilizamos RX com inclinações laterais para identificar a flexibilidade da curva.
Através do RX podemos fazer as medidas das curvas, observar sinais de maturidade óssea (que predizem o potencial de crescimento) e identificar má-formações.
Tomografia computadorizada: utilizada para reconstruir as imagens da coluna para melhor entendimento da deformidade, auxiliando o planejamento cirúrgico e facilitando a executa da cirurgia.
Com ela podemos estudar má-formações, medir tamanhos das vértebras e suas estruturas, adequando tamanho dos dispositivos (parafusos) a serem implantadas.
Ressonância Magnética: identifica má-formação intramedular, compressão de estruturas neurais. Útil no planejamento cirúrgico especialmente de escoliose degenerativa.
Quais são minhas opções de tratamento?
Baseamos em alguns fatores para definir o tratamento da escoliose:
- Ângulo de Cobb:
- Potencial de crescimento: curvas em pacientes esqueleticamente imaturos tem potencial de progressão.
Em geral:
- <25 graus: observação clínica e instituir exercícios específicos
- 25-45 graus: colete
- >45 graus: cirurgia
Os parâmetros 1.1, 1.2 e 1.3 são obtidos em radiografias em perfil
Nas meninas que estão em fase de crescimento, orientamos os métodos Schroth e SEAS no tratamento de escoliose pois se concentram em recuperar o controle postural e melhorar a estabilidade da coluna vertebral através de exercícios envolvendo auto-correção 3D ativa da postura escoliótica. Quando a curva está entre 25-40, devem ser associados aos coletes (braces).
Embora a órtese seja recomendada para curvas moderadas e a cirurgia para curvas mais graves, a escolha pode não ser tão direta em certos casos.
O aparelho tende a ser usado em crianças com curvaturas entre 25 e 40 graus que ainda estarão crescendo significativamente. A cirurgia é sugerida para pacientes com curvaturas acima de 50 graus, em pacientes não tratados ou quando os aparelhos falharam.
Em adultos, a escoliose raramente progride além de 40 graus, mas a cirurgia pode ser necessária se o paciente estiver com muita dor, se associada a desgaste do disco ou se estiver causando problemas neurológicos.
A órtese não vai deixar a coluna reta e nem sempre pode impedir que a curva aumente. No entanto, há fortes evidências de que os pacientes que usam um colete bem construído por 13 horas ou mais por dia reduzirão o risco de progredir para a cirurgia em 56%.
A órtese só será eficaz se a criança estiver disposta a usá-la e for acompanhada de perto com o seu médico. É importante manter a criança envolvida em suas atividades normais (atletismo, dança, etc.), conforme instruído por seu médico, para beneficiar a criança no bem-estar geral.
Cirurgias
A cirurgia tradicional para escoliose é a artrodese por via posterior, procedimento definitivo para correção possível das curvas e fusão das vértebras envolvidas na deformidade.
Como efeito secundário, há bloqueio do crescimento ósseo e restrição parcial de mobilidade. Portanto, idealmente o procedimento é mais indicado para pacientes com curvas acima de 45 graus, na fase final da maturação óssea.
A Cirurgia de coluna para Escoliose é realizada em casos superiores a 45 graus com tendência a progressão, dor intratável, ou desejo estético.
Efetuamos osteotomias (retirada de parte óssea) das vértebras acometidas para mobilização da curva e corrigimos a(s) curva(s) com a colocação de hastes semi-rígidas e fixadas a parafusos pediculares.
Manobras de derrotação da curva, vértebra-a-vértebra ou distração/compressão podem ser executadas. A cirurgia é realizada sob anestesia geral e monitorização neurofisiologia intraoperatória (para checagem e auxílio na preservação de integridade da função dos nervos).
O tempo de internação médio é de 4 dias. Riscos inerentes a qualquer cirurgia da coluna: dano neurológico, sangramentos, infecção, soltura de instrumental, complicações anestésicas e clínicas. Os riscos dependem da agressividade da curva, comorbidades do paciente (problemas respiratórios, cardiovasculares) e da experiência da equipe assistente.
Estabilização provisória
Cirurgias com intuito de tentar diminuir a progressão de curvas potencialmente agressivas em pacientes com esqueleto imaturo, porém, sem fundí-las, Isto é, uma forma temporária e invasiva de contenção da progressão da escoliose, sem fusão óssea, permitindo o crescimento da coluna.
Normalmente são necessárias abordagens sequenciais durante o crescimento do paciente até chegar em idade óssea adequada, quando a artrodese é realizada. Exemplos: VEPTR, Growing-Rod, The Tether – Vertebral Body Tethering System.
“Tether”- ancoragem sem fusão
