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Lombociatalgia
Espondilolistese
Hérnia de Disco
Anatomia
O disco é constituído de um centro elástico (núcleo pulposo) envolto por uma capa fibrosa (ânulo fibroso).
Com o passar do tempo, este núcleo elástico vai se deteriorando, perdendo sua capacidade mecânica de sustentação de peso e absorção de impacto, rompendo as fibras do ânulo fibroso, formando as protrusões.
O disco pode então progredir de forma irregular, podendo se expandir para regiões onde passam os nervos, comprimindo-os.
Podem também chegar a romper totalmente o ânulo, com extrusão do núcleo pulposo, e ainda chegar a romper o ligamento que o separa do canal neural, situação chamada de hérnia sequestrada.
As hérnias de disco acometem as zonas de maior carga e flexibilidade na coluna, ou seja, cervical e lombar.
Quando ocorrem na região cervical, podem comprimir as raízes nervosas que inervam os membros superiores, causando dores irradiadas nos ombros, braços e mãos, quadro chamado de cervicobraquialgia.
As hérnias na região lombar podem comprimir os nervos responsáveis pela inervação dos membros inferiores, cursando com dores nos glúteos, coxas, pernas e pés, quadro chamado de lombociatalgia.
Quadro clínico
O quadro clínico típico começa com dor aguda na região da coluna, muitas vezes tida como “travamento”, onde o paciente muitas vezes apresenta dificuldade para locomover-se.
Normalmente melhora em alguns dias, momento onde começa o quadro de irradiação para o membro. Na grande maioria das vezes os quadros são autolimitados, resolvendo-se em até algumas semanas.
Não raro, pode cursar com perda de sensibilidade e fraqueza muscular no membro acometido, quadro que também normalmente recupera-se espontaneamente.
Um hérnia de disco não diagnosticada e devidamente tratada pode desencadear novos quadros de dor, podendo cronificar-se.
Menos frequentemente a hérnia discal cervical pode se apresentar um quadro mais grave chamado de mielopatia. Nestes casos o disco comprime não somente o nervo, mas também a medula, causando transtornos neurológicos mais graves como paralisias, perda de coordenação de movimentos finos e da marcha, situação que requer tratamento cirúrgico.
A hérnia lombar pode apresentar um quadro mais agressivo chamado de síndrome da cauda equina.
Estes casos caracterizam-se por dor lombar associada a perda ou retenção urinária, além de formigamentos ou perda de sensibilidade na região genital e anal. Tal situação demanda tratamento cirúrgico de urgência.
Quais são minhas opções de tratamento?
Casos cuja hérnia de disco se apresenta como mielopatia cervical ou síndrome da cauda equina, se impera o tratamento cirúrgico. A cirurgia consiste em descompressão do canal medular e retirada da hérnia.
A maioria das hérnias tem curso benigno e melhoram com o tratamento clínico, que se baseia em controle da inflamação, técnicas de reabilitação física e modificações comportamentais.
Em casos agudos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares, analgésicos e repouso por alguns dias são úteis.
Em casos de dor crônica, podem ser usados antidepressivos, anticonvulsivantes e estabilizadores de humor, visando ampliar o controle da dor.
Os bloqueios analgésicos (infiltração) são métodos minimamente invasivos para o controle de dor, com resposta rápida e duradoura, e podem ser utilizados com segurança em dor aguda e crônica.
Consiste em atividade física terapêutica direcionada para o controle postural e condicionamento muscular específico da coluna. Inclui exercícios de fisioterapia, RPG (reeducação postural global), fortalecimento muscular específico, alongamentos orientados e exercícios em piscina.
Corrigir hábitos nocivos a coluna, orientar técnicas em ergonomia, diagnosticar e tratar comorbidades associadas (obesidade, tabagismo, depressão, por exemplo), indicar atividade física específica, solicitar acompanhamento multidisciplinar em casos crônicos e refratários.
Em casos específicos, onde há baixa resposta ao tratamento clínico, déficit motor persistente/progressivo, ou instabilidades (movimentos anormais entre as vértebras), pode-se indicar tratamento cirúrgico cuja técnica deve ser individualmente estudada.
Cirurgias
Há casos em que há necessidade de cirurgia de urgência:
Sindrome da Cauda Equina: ocorre quando há sofrimento/compressão de raízes que controlam a inervação da bexiga, sensibilidade do períneo. nestes casos o paciente apresenta-se com dor lombar, anestesia em sela (região perineal) e disfunção da bexiga (retenção ou perda). A não intervenção pode acarretar em dano neurológico irreversível.
Mielopatia Cervical: Em casos de hérnias torácicas ou cervicais pode haver sofrimento ou compressão da medula, cursando com perdas sensitivas, motoras e controle motor fino e liberação piramidal (hiperreflexia e reflexos patológicos – Hoffmann, Babinski, Scaping Finger, e clônus). A não intervenção pode acarretar em dano permanente.
Radiculopatia Progressiva: quando um nervo é agredido por uma fragmento de hérnia discal, além da dor neuropática (padrão de choque, formigamento, queimor), há alterações proprioceptivas, sensitivas, motoras que se instalam, mesmo que de forma leve, decorrentes de isquemia e hipóxia do nervo.
Esta irritação do nervo pode então progredir levando a uma degradação da bainha de mielina (capa de gordura que acelera a condução dos nervos), denominada degeneração Walleriana.
A partir de então, o organismo passa a repor esta bainha de mielina numa taxa de 1-2mm/ dia.
Se este nervo estiver sofrendo com pinçamento crônico e crises agudas, ou se a crise inicial se apresentar com uma importante perda funcional, o processo recomposição da bainha torna-se errático, podendo não se completar, tornando este nervo, e consequentemente o membro por ele inervado, disfuncionais.
Estudo dizem que a viabilidade do nervo tolera até 8-12 semanas de tratamento clínico, entretanto isto não dever ser aplicado de maneira generalizada, devendo-se analisar caso a caso de modo a evitar que uma radiculopatia crônica se instale, isto é, caso uma hérnia de disco que esteja comprometendo uma raiz não seja removida a tempo, o paciente pode permanecer com perda de força, sensibilidade, propriocepção e/ou dor irreversível, mesmo que operada a posteriori.
Dr. Henrique em uma Cirurgia Endoscópica da Coluna.
